Ещё в 1926 году Н.Н.Петровым впервые был поднят вопрос о целесообразности организации онкологической службы по диспансерному принципу, что легло в основу современной системы организации онкологической помощи населению СНГ и в том числе в Республике Казахстан.
Диспансерный принцип организации онкологической службы включает в себя следующие 6 принципиальных положений:
Каждое из перечисленных положений имеет свои четкие задачи и ответственных исполнителей.
Под первичной профилактикой злокачественных новообразований следует понимать активное выявление экзогенных и эндогенных факторов, способствующих возникновению злокачественных опухолей и устранение или ослабление их действий на организм человека. Выявлением этих факторов занимаются санитарно-эпидемиологические службы района, города, области и республики, научно-исследовательские институты и лаборатории гигиенического профиля, а над устранением выявленных канцерогенных факторов по предписанию специалистов санитарно-гигиенической службы занимаются промышленно-производственные предприятия и органы управления на местах.
Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством канцерогенных веществ, которые обладают способностью взаимодействовать друг с другом, активизироваться в благоприятных химических и биологических условиях, взаимо-превращаться и длительное время сохраняться в любой органической и неорганической среде. В настоящее время известна обширная группа канцерогенов, в число которых входят химические соединения экзогенного и эндогенного происхождения, продукты жизнедеятельности растений и грибов (афлотоксины), микробы (Helicobacter pylori), вирусы (гепатита, герпеса и папилломы, Т-клеточной лейкемии), а также ультрафиолетовые и радиоактивные излучения.
Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной активностью следующие:
Основными источниками распространения канцерогенов являются промышленные предприятия черной и цветной металлургии, химической, нефтяной, газовой, угольной, целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяйства. Канцерогенные вещества, загрязняющие атмосферный воздух, в организм человека поступают ингаляционным путем, водные и пищевые загрязнения — перорально.
К канцерогенам эндогенного происхождения относятся гормоны внутренней секреции, вырабатываемые в результате неправильного функционирования гипотоламо-гипофизарно надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Патологическая активность эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндогенных канцерогенных веществ.
Первичная профилактика злокачественных новообразований направлена на своевременное выявление и устранение вышеуказанных канцерогенных факторов, уменьшения их влияния на организм человека, повышение сопротивляемости организма. Она осуществляется с помощью индустриальных, гигиенических мер, а также путем коррекции биохимических, иммунобиохимических и возрастных нарушений человека.
Индустриальный путь профилактики злокачественных новообразований состоит в строительстве и усовершенствовании таких предприятий, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с вредными влияниями бластомогенных факторов. Технология должна предусматривать переработку вредных продуктов в безвредные, утилизацию отходов, строительство очистных сооружений, предохраняющих воздух, воду и почву от загрязнения бластомо-генными веществами, размещение промышленных предприятий за пределами городской черты, расширение зон зеленых насаждений, создание замкнутых производственных циклов.
Гигиенический путь профилактики злокачественных опухолей состоит в создании условий жизни и труда, способствующих оптимальному протеканию нормальных физиологических процессов. Наиболее надежный путь профилактики — полное устранение воздействия канцерогенных факторов. Однако, там где невозможно устранение, в частности, на промышленных предприятиях и зонах движения автомобильного транспорта и повышенной радиоактивности, требуется гигиеническое регламентирование и соблюдение безопасных или предельно допустимых доз и концентраций канцерогенов путем становления предельно допустимой дозы (ПДД) и предельно допустимой концентраций (ПДК). Для каждого вида канцерогенных факторов существуют свои ПДД и ПДК.
Приоритетной задачей является борьба с курением, так как экспертами ВОЗ на основании гигиенических исследований установлено, что в табачном дыме содержатся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)-3-4 бен(а) пирен, ароматического амина, нитрозоамины, радиоактивные элементы, полоний — 210, радий, а также коканцерогены, эфирные масла, которые усиливают эффект истинных канцерогенов. Поэтому отказ от курения является оптимальным средством индивидуальной профилактики рака легких.
Важной мерой индивидуальной профилактики злокачественных опухолей является качество и сбалансированность питания, отсутствия в них канцерогенных веществ. Эпидемиологами установлено, что чрезмерное в калорийном отношении питание (за счет жиров животного происхождения) и ожирение способствует возникновению рака толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и других органов. В то же время эндокринологи отмечают, что ожирение, как один из компонентов нарушения обмена веществ, в сочетании с диабетом и нарушением процессов обратной связи между гипоталамусом, гонадотропными гормонами и инсулином играют двойную роль: стимулировать опухолевый рост, а гормоны и хо-лестерины самостоятельно становятся активными канцерогенами. Уменьшение потребления животных жиров ниже 30% ведет к снижению уровня эстрогенных гормонов и холестерина.
Для снижения риска онкологических заболеваний необходимо повышение потребления фруктов и овощей, богатых содержанием витаминов, клетчатки и минеральных веществ и меньше жиров. Волокнистая растительная пища стимулирует моторику кишечника, адсорбирует метаболиты жирных кислот, эстрогенов.
Большое значение в химиопрофилактике злокачественных опухолей придается витаминам А, С и группы В, среди которых витамин А препятствует накоплению канцерогенов в организме, стимулирует иммунную систему организма, а витамин С рассматривается как антиоксидант и иммуномодулятор, уменьшающий воздействие канцерогенов на клетки. Среди микроэлементов в профилактике рака важную роль играют селен и кальций, недостаток которых ведет к увеличению частоты рака и усилению процессов метастазирования.
Большое значение имеет технология приготовления пищи. В них не следует вводить нитраты, вместо коптильного дыма нужно использовать коптильные препараты, при варке продуктов следует термическую обработку сочетать с вакуумированием. В консервированные продукты необходимо добавлять аскорбиновую кислоту. Желательно ограничить прием жареной и слишком горячей пищи, маринадов и копченостей.
Таким образом, с помощью только индивидуальных санитарно-гигиенических и биохимических мер, отказа от вредных привычек и создания оптимальных условий течения физиологических процессов в организме человека можно снизить заболеваемость раком на 70-80%.
Под вторичной (клинической) профилактикой следует понимать своевременное выявление больных, уже имеющих хронические предраковые заболевания, взятие их на диспансерный учет по первой I «Б» клинической группе и оказанием им адекватной лечебно-оздоровительной помощи с тем, чтобы на их фоне в дальнейшем не возникла злокачественная опухоль.
В настоящее время твердо установлено, что возникновение злокачественной опухоли под влиянием самых разнообразных канцерогенных факторов возникает не сразу. Обычно злокачественным опухолям предшествуют местные хронические заболевания — воспалительные изменения с тканевой и клеточной деструкцией или доброкачественные опухоли, которые в дальнейшем при длительном существовании могут в результате накопления постепенных и незаметных количественных изменений неожиданно перейти к новому состоянию — злокачественности.
На основании экспериментальных и клинических наблюдений возникло учение о предраковых заболеваниях, к которым принадлежат:
Понятие предракового заболевания рассматривается как патологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различных канцерогенных веществ, воздействующих на ткани, органы и организм в целом. Только при определенных условиях, постоянном и длительном воздействии вредоносных факторов, эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением тканевой и клеточной структуры, изменением типа обмена в сторону злокачественных опухолей.
Отсюда ясно, что между действием повреждающего начала и проявлением злокачественной опухоли проходит значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда воспалительных и дистрофических процессов, именуемых предраковым состоянием. Вероятность развития злокачественной опухоли тем выше, чем интенсивнее выражены морфологические изменения с пролиферацией и структурным атипизмом клеток, называемых дисплазией. При своевременном выявлении и проведении соответствующего лечения эти диспластические изменения обратимы, что является основанием для проведения клинической профилактики злокачественных опухолей.
В зависимости от вероятного развития рака предраковые состояния или заболевания делят на облигатные и факультативные.
Облигатный (угрожающий) предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Наряду с характерной клинической картиной на определенных этапах онкогенеза эта форма обычно имеет определенное морфологическое выражение: пласт многослойного плоского или цилиндрического эпителия частично замещен анаплазированными недифференцированными клетками.
Факультативный предрак — заболевание, при котором рак развивается относительно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.
В связи с высокой опасностью перехода в рак больных облигатными предраковыми заболеваниями наблюдает онколог по 1 «б» клинической группе и часть из них подлежат хирургическому лечению. Если оно невозможно, то обязательное наблюдение онколога и проведение комплекса профилактических мероприятий. Например, при колезной язве желудка показана резекция желудка, а при пигментной ксеродерме рекомендуется регулярный осмотр поверхности кожи, назначение защитных мазей, витаминов, больной должен избегать инсоляции.
Диспансеризация и лечение больных с факультативными предраковыми заболеваниями осуществляется дифференцированно по 1 «б» клинической группе в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Если лечение может быть достигнуто хирургическим вмешательством или лучевым методом, больного направляют в онкологический диспансер. Больных с предраковыми заболеваниями внутренних органов наблюдают и лечат консервативно терапевты, подвергая периодически углубленным обследованиям (не менее 1 раз в год). Лица, страдающие факультативными предраковыми заболеваниями других органов, подвергаются диспансеризации у врачей соответствующей специальности. Таким образом, у каждого специалиста свой очерченный круг предраковых состояний для диспансерного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
К методам лечения предраковых заболеваний относятся хирургический, электро-коагуляционный, лучевой (рентгенотерапия), биологический и медикаментозный. Так, например, воспаленные родинки, доброкачественные опухоли, изъязвленные рубцы и трещины должны быть удалены хирургическим или лучше электрокоагуляционным методом, используя эндоскопические аппараты; эрозии шейки матки также подлежат электрокоагуляционному методу лечения; такие заболевания губы и кожи, как хейлиты, базалиомы, излечиваются рентгеновскими лучами. Биологический метод лечения предраковых заболеваний может быть осуществлен путем применения гормональных препаратов (андрогены — при мастопатиях, эстрогены — при аденомах предстательной железы, эльтироксин — при диффузном аденоматозном зобе).
Наглядным примером о возможности вторичной профилактики рака шейки матки и рака пищевода является активное выявление и лечение больных с предраковыми заболеваниями. Так, благодаря правильной организации профилактической работы смотровых кабинетов и женской консультации, а также проведения врачами-гинекологами оздоровительных методов лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки в СССР с 1970 по 1990 годы отмечалось существенное снижение заболеваемости раком шейки матки с 14,0°/0000 в 1970 году, (в Республике Казахстан соответственно с 12,4°/0000 до 9,1°/0000 в 1990 году), до 6,90/0000 одновременно увеличился удельный вес больных раком шейки матки, выявленных в 0-1 стадии в СССР до 42,1%, в РК до 34,8%.
С учетом высокой заболеваемости раком пищевода в Республике Казахстан сотрудниками Казахского НИИ онкологии и радиологии в 1981 году была разработана научно-производственная программа «Эзофагит», утвержденная приказом № 780 Минздрава Казахской ССР. Она предусматривала, путем организации целенаправленных профилактических комплексных осмотров, выявлять больных, страдающих хроническими рефлюкс-эзофагитами, и проводить им комплексное лечение, включающее внутрипищеводное капельное введение того или иного стимулятора репаративной регенерации. В это время самая высокая заболеваемость раком пищевода отмечалась в Атырауской области (85,2°/0000). Атырауским филиалом КазНИИОиР с 1981 по 1986 гг. активно выявлено 1119 больных эзофагитом. Все больные взяты на диспансерный учет и им проводилось комплексное лечение путем радомизации. Некоторым больным с тяжелой формой эзофагита лечение проводилось многократно (до 8 курсов) с эндоскопо-цитологическим контролем. На протяжении 5 лет установлено, что среди больных, леченных общепринятым лекарственным комплексом без репарантов, рак пищевода развился в 1,25% случаев, а среди леченных репарантами — в 0,31% случав, т.е. отмечалось 4 кратное снижение заболеваемости раком пищевода (Х.А. Абисатов, 1986). В последующем аналогичная работа проводилась в Кызылординской и Семипалатинской и других областях. Благодаря этому заболеваемость раком пищевода в РК за 30 лет (1970-2000 гг.) снизилась с 25,7°/0000 до 11,2°/0000? а в Атырауской области — соответственно с 85,2 до 26,5 на 100000 населения.