Просмотров: 90

Диспансерный принцип организации онкологической службы

Ещё в 1926 году Н.Н.Петровым впервые был поднят вопрос о целесообразности организации онкологической службы по диспансерному принципу, что легло в основу современной системы организации онкологической помощи населению СНГ и в том числе в Республике Казахстан.

Диспансерный принцип организации онкологической службы включает в себя сле­дующие 6 принципиальных положений:

  1. Первичная профилактика злокачественных новообразований.
  2. Вторичная профилактика злокачественных новообразований.
  3. Активное выявление больных со злокачественными новообразованиями и взя­тие их на диспансерный учет.
  4. Оказание квалифицированной и специализированной лечебно-консультативной помощи всем выявленным онкологическим больным.
  5. Диспансерное наблюдение и реабилитация онкологических больных.
  6. Проведение среди населения широкой санитарно-просветительной противора­ковой пропаганды.

Каждое из перечисленных положений имеет свои четкие задачи и ответственных исполнителей.

Первичная профилактика

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований следует пони­мать активное выявление экзогенных и эндогенных факторов, способствующих воз­никновению злокачественных опухолей и устранение или ослабление их действий на организм человека. Выявлением этих факторов занимаются санитарно-эпиде­миологические службы района, города, области и республики, научно-исследова­тельские институты и лаборатории гигиенического профиля, а над устранением выявленных канцерогенных факторов по предписанию специалистов санитарно-ги­гиенической службы занимаются промышленно-производственные предприятия и органы управления на местах.

Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством канцероген­ных веществ, которые обладают способностью взаимодействовать друг с другом, активизироваться в благоприятных химических и биологических условиях, взаимо-превращаться и длительное время сохраняться в любой органической и неоргани­ческой среде. В настоящее время известна обширная группа канцерогенов, в число которых входят химические соединения экзогенного и эндогенного происхождения, продукты жизнедеятельности растений и грибов (афлотоксины), микробы (Helicobacter pylori), вирусы (гепатита, герпеса и папилломы, Т-клеточной лейкемии), а также ультра­фиолетовые и радиоактивные излучения.

Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной активностью следующие:

  • Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) 3-4 бенз(а) пирен, 20-метилхолантрен и др.;
  • Ароматические амины и амиды, химические красители;
  • Нитрозоединения — алифатические циклические соединения с обязательной ами­ногруппой в структуре — нитрозометилмочевина, диэтилнитрозамин, соли азотной кис­лоты (нитраты, нитриты);
  • Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы).

Основными источниками распространения канцерогенов являются промышленные предприятия черной и цветной металлургии, химической, нефтяной, газовой, угольной, целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяй­ства. Канцерогенные вещества, загрязняющие атмосферный воздух, в организм челове­ка поступают ингаляционным путем, водные и пищевые загрязнения — перорально.

К канцерогенам эндогенного происхождения относятся гормоны внутренней сек­реции, вырабатываемые в результате неправильного функционирования гипотоламо-гипофизарно надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Патологическая ак­тивность эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют обра­зованию эндогенных канцерогенных веществ.

Первичная профилактика злокачественных новообразований направлена на своев­ременное выявление и устранение вышеуказанных канцерогенных факторов, умень­шения их влияния на организм человека, повышение сопротивляемости организма. Она осуществляется с помощью индустриальных, гигиенических мер, а также путем кор­рекции биохимических, иммунобиохимических и возрастных нарушений человека.

Индустриальный путь профилактики злокачественных новообразований состоит в строительстве и усовершенствовании таких предприятий, городов, двигателей, ра­бочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с вредными влияниями бластомогенных факторов. Технология должна предусматривать перера­ботку вредных продуктов в безвредные, утилизацию отходов, строительство очист­ных сооружений, предохраняющих воздух, воду и почву от загрязнения бластомо-генными веществами, размещение промышленных предприятий за пределами го­родской черты, расширение зон зеленых насаждений, создание замкнутых произ­водственных циклов.

Гигиенический путь профилактики злокачественных опухолей состоит в созда­нии условий жизни и труда, способствующих оптимальному протеканию нормальных физиологических процессов. Наиболее надежный путь профилактики — полное устра­нение воздействия канцерогенных факторов. Однако, там где невозможно устране­ние, в частности, на промышленных предприятиях и зонах движения автомобильного транспорта и повышенной радиоактивности, требуется гигиеническое регламентиро­вание и соблюдение безопасных или предельно допустимых доз и концентраций кан­церогенов путем становления предельно допустимой дозы (ПДД) и предельно допу­стимой концентраций (ПДК). Для каждого вида канцерогенных факторов существу­ют свои ПДД и ПДК.

Приоритетной задачей является борьба с курением, так как экспертами ВОЗ на основании гигиенических исследований установлено, что в табачном дыме содер­жатся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)-3-4 бен(а) пирен, аро­матического амина, нитрозоамины, радиоактивные элементы, полоний — 210, ра­дий, а также коканцерогены, эфирные масла, которые усиливают эффект истинных канцерогенов. Поэтому отказ от курения является оптимальным средством индиви­дуальной профилактики рака легких.

Важной мерой индивидуальной профилактики злокачественных опухолей явля­ется качество и сбалансированность питания, отсутствия в них канцерогенных ве­ществ. Эпидемиологами установлено, что чрезмерное в калорийном отношении питание (за счет жиров животного происхождения) и ожирение способствует воз­никновению рака толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и дру­гих органов. В то же время эндокринологи отмечают, что ожирение, как один из компонентов нарушения обмена веществ, в сочетании с диабетом и нарушением процессов обратной связи между гипоталамусом, гонадотропными гормонами и инсулином играют двойную роль: стимулировать опухолевый рост, а гормоны и хо-лестерины самостоятельно становятся активными канцерогенами. Уменьшение потребления животных жиров ниже 30% ведет к снижению уровня эстрогенных гормонов и холестерина.

Для снижения риска онкологических заболеваний необходимо повышение потреб­ления фруктов и овощей, богатых содержанием витаминов, клетчатки и минераль­ных веществ и меньше жиров. Волокнистая растительная пища стимулирует мото­рику кишечника, адсорбирует метаболиты жирных кислот, эстрогенов.

Большое значение в химиопрофилактике злокачественных опухолей придается витаминам А, С и группы В, среди которых витамин А препятствует накоплению канцерогенов в организме, стимулирует иммунную систему организма, а витамин С рассматривается как антиоксидант и иммуномодулятор, уменьшающий воздействие канцерогенов на клетки. Среди микроэлементов в профилактике рака важную роль играют селен и кальций, недостаток которых ведет к увеличению частоты рака и усилению процессов метастазирования.

Большое значение имеет технология приготовления пищи. В них не следует вводить нитраты, вместо коптильного дыма нужно использовать коптильные препараты, при варке продуктов следует термическую обработку сочетать с вакуумированием. В кон­сервированные продукты необходимо добавлять аскорбиновую кислоту. Желательно ограничить прием жареной и слишком горячей пищи, маринадов и копченостей.

Таким образом, с помощью только индивидуальных санитарно-гигиенических и биохимических мер, отказа от вредных привычек и создания оптимальных условий течения физиологических процессов в организме человека можно снизить заболевае­мость раком на 70-80%.

Вторичная (клиническая) профилактика злокачественных опухолей

Под вторичной (клинической) профилактикой следует понимать своевременное выявление больных, уже имеющих хронические предраковые заболевания, взятие их на диспансерный учет по первой I «Б» клинической группе и оказанием им адекватной лечебно-оздоровительной помощи с тем, чтобы на их фоне в дальнейшем не возникла злокачественная опухоль.

В настоящее время твердо установлено, что возникновение злокачественной опухоли под влиянием самых разнообразных канцерогенных факторов возникает не сразу. Обычно злокачественным опухолям предшествуют местные хронические заболевания — воспалительные изменения с тканевой и клеточной деструкцией или доброкачественные опухоли, которые в дальнейшем при длительном существовании могут в результате накопления постепенных и незаметных количественных изменений нео­жиданно перейти к новому состоянию — злокачественности.

На основании экспериментальных и клинических наблюдений возникло учение о предраковых заболеваниях, к которым принадлежат:

  1. нарушение эмбриогенеза (родинки, невриномы, тератоиды);
  2. очаговая гиперплазия с атипичным ростом эпителия на почве эрозий, полипов, папиллом, хронических воспалительных процессов слизистых оболочек и кожных покровов, рубцующиеся язвы с явлениями пролиферации;
  3. дисгормональные процессы-зоб, мастопатии, эндометрит, аденомы предста­тельной железы и т.д.;
  4. d. паразитарные заболевания (описторхоз,бильгарциоз);
  5. дистрофические заболевания (цирроз печени, крауроз и др.).

Понятие предракового заболевания рассматривается как патологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различных канцерогенных веществ, воз­действующих на ткани, органы и организм в целом. Только при определенных условиях, постоянном и длительном воздействии вредоносных факторов, эти изменения приоб­ретают стойкий характер и сопровождаются нарушением тканевой и клеточной струк­туры, изменением типа обмена в сторону злокачественных опухолей.

Отсюда ясно, что между действием повреждающего начала и проявлением злока­чественной опухоли проходит значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда воспалительных и дистрофических процессов, именуемых предраковым состоянием. Вероятность развития злокачественной опухоли тем выше, чем интенсив­нее выражены морфологические изменения с пролиферацией и структурным атипизмом клеток, называемых дисплазией. При своевременном выявлении и проведении соот­ветствующего лечения эти диспластические изменения обратимы, что является основа­нием для проведения клинической профилактики злокачественных опухолей.

В зависимости от вероятного развития рака предраковые состояния или заболева­ния делят на облигатные и факультативные.

Облигатный (угрожающий) предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Наряду с характерной клинической картиной на определенных этапах онкогенеза эта форма обычно имеет определенное морфологическое выражение: пласт многослойного плоского или цилиндрического эпите­лия частично замещен анаплазированными недифференцированными клетками.

Факультативный предрак — заболевание, при котором рак развивается относи­тельно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.

В связи с высокой опасностью перехода в рак больных облигатными предраковы­ми заболеваниями наблюдает онколог по 1 «б» клинической группе и часть из них подлежат хирургическому лечению. Если оно невозможно, то обязательное наблю­дение онколога и проведение комплекса профилактических мероприятий. Например, при колезной язве желудка показана резекция желудка, а при пигментной ксеродерме рекомендуется регулярный осмотр поверхности кожи, назначение защитных мазей, витаминов, больной должен избегать инсоляции.

Диспансеризация и лечение больных с факультативными предраковыми заболева­ниями осуществляется дифференцированно по 1 «б» клинической группе в зависимо­сти от характера и локализации патологического процесса. Если лечение может быть достигнуто хирургическим вмешательством или лучевым методом, больного направляют в онкологический диспансер. Больных с предраковыми заболеваниями внут­ренних органов наблюдают и лечат консервативно терапевты, подвергая периоди­чески углубленным обследованиям (не менее 1 раз в год). Лица, страдающие фа­культативными предраковыми заболеваниями других органов, подвергаются диспан­серизации у врачей соответствующей специальности. Таким образом, у каждого спе­циалиста свой очерченный круг предраковых состояний для диспансерного наблюде­ния и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

К методам лечения предраковых заболеваний относятся хирургический, электро-коагуляционный, лучевой (рентгенотерапия), биологический и медикаментозный. Так, например, воспаленные родинки, доброкачественные опухоли, изъязвленные рубцы и трещины должны быть удалены хирургическим или лучше электрокоагуляционным методом, используя эндоскопические аппараты; эрозии шейки матки также подле­жат электрокоагуляционному методу лечения; такие заболевания губы и кожи, как хейлиты, базалиомы, излечиваются рентгеновскими лучами. Биологический метод лечения предраковых заболеваний может быть осуществлен путем применения гор­мональных препаратов (андрогены — при мастопатиях, эстрогены — при аденомах предстательной железы, эльтироксин — при диффузном аденоматозном зобе).

Наглядным примером о возможности вторичной профилактики рака шейки матки и рака пищевода является активное выявление и лечение больных с предраковыми забо­леваниями. Так, благодаря правильной организации профилактической работы смотро­вых кабинетов и женской консультации, а также проведения врачами-гинекологами оздо­ровительных методов лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки в СССР с 1970 по 1990 годы отмечалось существенное снижение заболеваемости раком шейки матки с 14,0°/0000 в 1970 году, (в Республике Казахстан соответственно с 12,4°/0000 до 9,1°/0000 в 1990 году), до 6,90/0000 одновременно увеличился удельный вес больных раком шейки матки, выявленных в 0-1 стадии в СССР до 42,1%, в РК до 34,8%.

С учетом высокой заболеваемости раком пищевода в Республике Казахстан со­трудниками Казахского НИИ онкологии и радиологии в 1981 году была разработана научно-производственная программа «Эзофагит», утвержденная приказом № 780 Минздрава Казахской ССР. Она предусматривала, путем организации целенаправ­ленных профилактических комплексных осмотров, выявлять больных, страдающих хроническими рефлюкс-эзофагитами, и проводить им комплексное лечение, включа­ющее внутрипищеводное капельное введение того или иного стимулятора репаративной регенерации. В это время самая высокая заболеваемость раком пищевода отме­чалась в Атырауской области (85,2°/0000). Атырауским филиалом КазНИИОиР с 1981 по 1986 гг. активно выявлено 1119 больных эзофагитом. Все больные взяты на дис­пансерный учет и им проводилось комплексное лечение путем радомизации. Некото­рым больным с тяжелой формой эзофагита лечение проводилось многократно (до 8 курсов) с эндоскопо-цитологическим контролем. На протяжении 5 лет установлено, что среди больных, леченных общепринятым лекарственным комплексом без репарантов, рак пищевода развился в 1,25% случаев, а среди леченных репарантами — в 0,31% случав, т.е. отмечалось 4 кратное снижение заболеваемости раком пищевода (Х.А. Абисатов, 1986). В последующем аналогичная работа проводилась в Кызылординской и Семипалатинской и других областях. Благодаря этому заболеваемость раком пищевода в РК за 30 лет (1970-2000 гг.) снизилась с 25,7°/0000 до 11,2°/0000? а в Атырауской области — соответственно с 85,2 до 26,5 на 100000 населения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.